診療服務

須核對/影印之證件

中文/英文：

1. 本人申請：
   身分證正本
2. 法定代理人申請：
   法定代理人身分證正本及病人之戶口名簿或身分證正本。
3. 委託申請：
   病人及代理申請人身分證正本、委託同意書。
4. 死亡資料申請：
   具繼承權者之身分證正本、與病人關係之證明文件及除戶證明（戶籍謄本正本或死亡證明書正本）。本項如為委託代申請，請備妥前述證件正本、繼承人委託書及代理申請人身分證正本。
5. 申請英文診斷書，需另檢附病人護照。

申請方式

1. 臨櫃辦理→填寫『病歷資料/診斷證明書暨委託書』 →門診醫師開立→簡訊通知自取或郵寄。
2. 掛號原診治醫師門診→醫師開立→批價櫃檯辦理。

• 門、急診申請，收取掛號費，需經醫師詢問病情而開立者由醫師專業認定是否另加收診察費。
• 如為就診併申請開立者，比照門、急診收費標準。

3.網路申請：申請診斷書可於線上填寫「病歷資料／診斷證明書暨委託書」，完成後簡訊通知自取，領取時需攜帶應檢附之證明文件正本，以供影印留存及核對。

費用

• 臨櫃申請，收取行政處理費100元。
• 中文診斷書第一份100元，第二份以上每份50元。
• 英文診斷書每份200元，第二份以上每份50元。
• 郵寄服務費50元(大於15張，郵資另計)。

備註

• 臨櫃辦理時間：
  • 週一至週五 09:00~17:00
  • 週六 08:00~12:00
• 自醫師可掛號日期起算3日。
• 自取者，攜帶繳費收據及申請人身分證，以核對身分，確保病人隱私。
• 郵寄者，以限掛寄送。
• 病歷資料/診斷證明申請書暨委託同意書下載
• 診斷證明書及病歷資料線上申請

須核對/影印之證件

1. 本人申請：
   身分證正本
2. 法定代理人申請：
   法定代理人身分證正本及病人之戶口名簿或身分證正本。
3. 委託申請：
   病人及代理申請人身分證正本、委託書。

申請方式

• 掛號原診治醫師門診→批價櫃檯辦理。

費用

• 收取掛號費，需經醫師詢問病情而開立者，由醫師專業認定是否另加收診察費。
• 如為門診併申請開立者，比照門診收費標準。
• 就醫證明50元。

備註

• 申請當日取件
• 委託同意書

須核對/影印之證件

病人身分證

申請方式

• 掛號原診治醫師門診 →醫師開立→批價櫃檯辦理→由本院電子送件健保署。

費用

• 除收取掛號費外，經醫師詢問病情而開立者，由醫師專業認定是否另加收診察費。
• 如為就診併申請開立者，比照門診收費標準。
• 重大傷病證明書100元。

備註

• 重大傷病證明需併開立診斷書。
• 經健保署核可後，本院會發送簡訊通知重大傷病效期及退費訊息。

須核對/影印之證件

病人身分證、

二吋脫帽半身照片一張。

申請方式

• 掛號原診治醫師(第一評估醫師)→安排第二評估→批價櫃檯辦理。

費用

• 除收取掛號費外，經醫師詢問病情而開立者，由醫師專業認定是否另加收診察費。
• 如為就診併申請開立者，比照門診收費標準。
• 家庭申請聘僱外籍監護工專用診斷書一份1000元。
• 郵寄處理費120元。

備註

• 申請外籍看護工申請書受理時間：星期一至星期五上午門診時間。
• 空白表單請至批價櫃檯領取。
• 開立完成後，影印
  1. 病症暨失能診斷證明書寄予申請人。
  2. 整份證明書寄予病人現居地之長期照護中心。

須核對/影印之證件

病人身分證

申請方式

• 掛號原診治醫師門診(第一評估醫師)→安排第二評估→批價櫃檯辦理。

費用

• 除收取掛號費外，經醫師詢問病情而開立者，由醫師專業認定是否另加收診察費。
• 如為就診併申請開立者，比照門診收費標準。

備註

• 空白表單請至戶籍所在地之鄉鎮市（區）公所申請。
• 依據「身心障礙者權益保障法」，101年7月11日起實施新制，需經鑑定機構之「醫療鑑定」及社會處（局）之「需求評估」二階段，始可 核發身心障礙證明。
• 衛生福利部”新制身心障礙鑑定專區”

須核對/影印之證件

病人身分證

申請方式

• 掛號原診治醫師門診 →醫師開立→批價櫃檯辦理。

費用

• 除收取掛號費外，經醫師詢問病情而開立者，由醫師專業認定是否另加收診察費。
• 如為就診併申請開立者，比照門診收費標準。
• 勞保傷病診斷書100元。

備註

• 空白表單請至勞動部勞工保險局或投保單位領取。
• 門診當日取件。

須核對/影印之證件

病人身分證

申請方式

• 掛號原診治醫師門診 →醫師開立→批價櫃檯辦理。

費用

• 除收取掛號費外，經醫師詢問病情而開立者，由醫師專業認定是否另加收診察費。
• 如為就診併申請開立者，比照門診收費標準。
• 勞保失能(農.公保殘廢)診斷書500元。

備註

• 空白表單請至勞動部勞工保險局、農會、投保單位領取。
• 開立完成後，醫院須摯給病人「勞工保險失能診斷書逕寄勞動部勞工保險局證明」。
• 開立完成後，限由醫院收件，並於五日內逕寄「勞工保險失能診斷書」至勞工保險局給付處。

須核對/影印之證件

病人身分證

申請方式

• 掛號原診治醫師門診 →醫師開立→批價櫃檯辦理。

費用

• 除收取掛號費外，經醫師詢問病情而開立者，由醫師專業認定是否另加收診察費。
• 如為就診併申請開立者，比照門診收費標準。
• 國民年金保險身心障礙工作能力綜合評量200元。

備註

• 空白表單請至勞動部勞工保險局、農會、投保單位領取。
• 開立完成後，限由醫院收件，並於五日內逕寄至勞工保險局-年金業務處。

須核對/影印之證件

1. 產婦及產婦配偶之身分證正本(非本國籍父母請備護照或居留證正本)

申請方式

• 住院中首次申請：
  二樓婦產科護理站申請。
• 補發申請：
  批價櫃檯辦理。

費用

• 首次申請二張內免費，第三張起，每份100元。

備註

• 用途為出生登記者，限為正本。
• 首次申請辦理時間：
  • 週一至週六 08:00~16:00 (例假日停止辦理)
• 補發辦理時間：
  • 週一至週五 08:00~21:00
  • 週六 08:00~12:00
• 申請當日取件

須核對/影印之證件

1. 父、母、小孩之身分證、護照、戶口名簿
2. 中文出生證明

申請方式

• 批價櫃檯辦理→填寫申請書→繳費→完成後，通知自行取件或郵寄

費用

• 一式二張200元，第三張起，每張100元
• 郵寄服務費50元

備註

• 辦理時間：
  • 週一 至 週五 08:00~21:00
  • 週六 08:00~12:00
• 申請日後7個工作日自行取件或郵寄

須核對/影印之證件

1. 病人身分證正本

申請方式

• 原診治醫師開立→批價櫃檯辦理。

費用

• 三張內免費，第四張起，每份100元

備註

• 用途為死亡登記者，限為正本。
• 申請當日取件。
• 需影印病人身分證備查。

須核對/影印之證件

1. 具該繼承權之親屬須提供身分證正本及與病人關係之證明文件 、除戶證明(戶籍謄本填載記事)。
2. 如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本。

申請方式

批價櫃檯辦理。

費用

• 每份100元。

備註

• 申請當日取件。

須核對/影印之證件

1. 本人申請：身分證正本。
2. 法定代理人申請：法定代理人身分證正本及病人之戶口名簿或身分證正本。
3. 委託申請：病人及代理申請人身分證正本、委託書。

申請方式

• 批價櫃檯辦理。

費用

• 依門、急、住診及科別及日期分別計算，一份100元。(例: 申請補發同日就診兩科之收據，以200元計)

備註

• 收據遺失需簽具切結書始得申請補發。
• 醫療費用收據補發切結及委託同意書下載。
• 申請當日取件。
• 辦理時間：
  • 週一至週五 08:00~21:00
  • 週六 08:00~12:00

須核對/影印之證件

需提供正本收據回院辦理，由櫃檯影印，切勿自行影印。

申請方式

• 批價櫃檯辦理。

費用

• 收據影印本10元/張。(以同一收據編號計算)

備註

• 申請當日取件。
• 辦理時間：
  • 週一至週五 08:00~21:00
  • 週六 08:00~12:00

須核對/影印之證件

• 本人申請：
  身分證正本。
• 法定代理人申請：
  法定代理人身分證正本及病人之戶口名簿或身分證正本。
• 委託申請：
  病人及代理申請人身分證正本、委託書。

申請方式

• 批價櫃檯辦理。

費用

• 依門、急、住診及科別及日期分別計算，一份100元。(例: 申請補發同日就診兩科之收據，以200元計)

備註

• 醫療費用收據補發切結及委託同意書下載。
• 申請當日取件。
• 辦理時間：
  • 週一至週五 08:00~21:00
  • 週六 08:00~12:00

須核對/影印之證件

1. 病人身分證

申請方式

• 掛號原診治醫師門診→批價櫃檯辦理。

費用

• 收取掛號費，需經醫師詢問病情而開立者，由醫師專業認定是否另加收診察費。
• 如為就診併申請開立者，比照門診收費標準。
• 診斷證明書100元。

備註

• 空白表單請向大學入學考試中心領取。