附件一 : 病歷資料診斷證明申請書及委託書
病歷資料申請作業準則
中華民國107年3月12日桃聖告字 第107018號 頒行
編號：Y5072-04
制定部門：業務處病歷課
中華民國107年 3 月12 日第四次修正
第一條：目的
為保障病人隱私，並規範病歷(含電子病歷)資料及診斷證明書之申請流程，特制定本作業準則。
第二條：申請病歷複本資格
病人本人。
病人之法定代理人。
受病人本人或其法定代理人委託之人。
病人已死亡者，病人之配偶、具行為能力之直系親屬或繼承人，亦得申請。
第三條：申請方式
申請病歷資料：
申請人無法確定申請資料之日期或範圍時，應依門診就醫方式，經主治醫師確認其日期、範圍後，申請之。若申請人擬於病人就診時一併申請病歷資料者，亦同。
申請人已確定申請資料之日期、範圍者，可經臨櫃申請流程辦理。
申請診斷證明書：
申請新開立診斷證明書且須與原主治醫師當面溝通者，應依門診就醫方式申請。
申請原已開立之診斷證明書複本、或雖申請新開立診斷證明書但無須與原主治醫師當面溝通者，可經臨櫃申請流程辦理。
第四條：受理時間
門診申請：於主治醫師門診時間受理。
臨櫃申請：週一至週五之上午9時至下午17時、週六上午8時至12時，週日不受理。
第五條：收費標準
病歷資料：
病歷資料頁數5張內（含5張）100元。
病歷資料第6張起，每張5元。
申請病歷資料需醫師新增紀錄者，視同一般門診流程處理及收費。
診斷證明書：
原已開立之診斷證明書複本：50元/份。
申請新開立一般診斷證明書：
- 無須與原主治醫師當面溝通者，可臨櫃申請，收取行政處理費100元/次及診斷證明書費用100元/份。
- 須與原主治醫師當面溝通者，應掛號該主治醫師門診申請：
- 主治醫師依病歷開立一般診斷證明者，收取掛號費100元及診斷書費用100元/份，共200元整。
- 若主治醫師開立之診斷書內容超出一般診斷證明書記載範圍，而有必要重新診察，可視為有門診診療，依門診就診收費外，另加收診斷證明書費用100元/份。
上開各項申請資料如需郵寄，若總頁數15 張以內者(含15 張)，加收郵寄服務費50 元，如總頁數大於15 張者，郵資另行計收。
其他說明：
於主治醫師門診單純申請病歷複製本，未有診察事實者，不予收取掛號費用。
一般診斷證明書記載內容：門診、急診、住診，起訖日期，診斷(含傷口大小)、處置，就醫合計次數或住院天數等一般保險理賠用途。
第六條：申請病歷資料作業流程
診斷證明書開立：
經醫師專業認定屬同一病情多次就醫者，由最後一次就醫之主治醫師開立。
原主治醫師請假或離職，則由該科科主任或由科主任指定代理醫師代為開立。
病歷資料申請：
第七條：申請及取件流程
申請人申請病歷資料或診斷證明書，無論係經門診或臨櫃申請，均應填寫「病歷資料/診斷證明申請書及委託書」，經批價櫃檯辦理。
醫療影像申請可直接於心導管室、核醫、放射科櫃檯辦理；但屬家暴案件或特殊隱私照片、影像，非本人申請，而由法定代理人或受委託人申請者，仍須經病歷課查核確認申請資格，方得辦理。
一般病歷申請於申請後3日內取件。
門診申請部分病歷資料、已開立診斷證明書複製本或因轉診就醫需求申請單次檢驗(查)報告，並表明當場取件者，得於申請後60至90分鐘取件。
申請中文病歷摘要、整本病歷資料等，原則上於申請日後14日內取件。
申請新開立診斷證明書者，於該醫師可掛號日後3工作日取件。
取件方式：
自取：由醫事課通知申請人領取。
郵寄：以普通掛號方式寄至申請人指定地址。
第八條：申請注意事項
以病人或其法定代理人申請為原則，申請及取件時應檢具身分證正本。病人為未成年者，應檢具戶口名簿與法定代理人身分證正本。
委託代理人申請時，應檢具文件如下：
病人身分證正本(病人為未成年者，檢具戶口名簿與法定代理人身分證正本)。
委託同意書。
代理人身分證，正本供核對後，影印複本留存。
取件時攜帶代理申請人身分證正本以核對身分。
死亡病歷資料申請：由具繼承權之親屬提供身分證正本、與病人關係之證明文件及病人除戶證明申請之。如委託代理人申請，須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本以供查驗及影印複本留存。
家暴、性侵案件相關病歷及精神科病歷因涉特殊性及隱私性，限本人或其法定代理人申請。若法定代理人為加害人，非基於被代理人之利益，不得申請。
保險公司申請病人病歷資料時，應以正式書面函文提出申請，並檢附病人載明申請範圍及親自簽署之委託書；僅提具病人投保時所簽署之概括性條款同意書者，為未取得病人之委託。
第九條：實施與修正
本作業準則經院長核准後公告實施，修正時亦同。
