A A A

預立醫療照護諮商

諮詢單位:本院 社服課
諮詢電話:(03)361-3141轉3316
諮詢時間:週一至週五上午9點至下午5點
門診時間:週一下午、週五下午

預立醫療諮商線上申請


1.姓名:
2.手機號碼:
3.電子郵件:
4.出生日期:
ex:西元年/月/日(不足2位數請加0)
5.性別:
6.是否有醫療委任代理人?
驗證碼 captcha

如何預約「預立醫療照護諮商門診」

一、掛號
電話掛號請撥人工預約專線:03-3613141 分機 3316

【說明】
(一)「預立醫療照護諮商門診」因須接受門診前衛教,不開放當天門診掛號,僅
限預約門診,目前開放門診時段為週一及週五下午 13:30。
(二)「預立醫療照護諮商門診」進行時,會由醫師、護理師及社工師,詳細說明
約 60-90 分鐘,請預留諮商及前後流程處理時間。
(三)為避免醫療資源閒置,若臨時不克前來,請務必提早三天前通知本院。
(四)健保不給付「預立醫療照護諮商門診」費用,本諮商需自費 3000 元(依衛福
部標準,若未完成決定書簽立,仍需支付門診費用),第二人以後優待 1500元,
設籍桃園市民眾全額補助,需攜帶身份證核對戶籍資料。因需健保卡完成
《預立醫療決定書》暫存及上傳作業,諮商門診當天需攜帶健保卡

二、諮商門診前
(一)民眾務必與家人事先溝通您在生命末期、不可逆轉的昏迷、永久植物人狀態、
極重度失智,或其他經政府公告之重症時,您希望接受或拒絕哪些醫療。
(二)須邀請兩位 20 歲以上具完全行為能力者擔任見證人參與諮商,見證人當中
至少有一位需為二親等內家屬。若有需求亦可邀請至少一位醫療委任代理人(註),
一起來參加諮商,但醫療委任代理人不得擔任見證人。因諮商診間空間有限,
預計參與諮商的親友請勿超過三位

【註 1】若是民眾本人因病意識昏迷、無法表達意願時,醫療委任代理人可以
代理民眾表達意願。醫療委任代理人可以聽取醫療機構或醫師有關病情、
治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項;
簽具政府規定之侵入性檢查或治療之同意書。

【註 2】哪些人可以擔任醫療委任代理人?滿 20 歲以上,具完全行為能力,
並簽署「醫療委任代理人委任書」
。家屬及朋友都可以當醫療委任代理人,
但非親屬之遺產受贈人、民眾遺體或器官指定之受贈人、其他因民眾死亡
而獲得利益之人,依法不得擔任。民眾可指定兩位以上的醫療委任代理人,
並指定優先順序。不需要所有代理人都到場,一位即可代理。
醫療委任代理人處理委任事務,應向醫療機構或醫師出具身分證明。