天主教聖保祿修女會醫院 信用卡捐款授權書 （請列印填寫後傳真或郵寄）
姓 名		持卡人簽名
信用卡號		有效期限(年月)
單次捐款金額		左項請擇一填寫	授權碼(請勿填寫)
每月捐款金額
捐款期間自:　　　　　年　　　月至　　　　　年　　　月，共 　　　次
地址：
電話:		傳真:
附註:捐款收據得抵綜合所得稅，請妥為保管。